Информированное согласие на проведение аппаратных косметологических процедур
ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУР
ЭМС/EMS терапия (электромиостимуляция)
Это неинвазивная процедура, направленная на стимуляцию мышц с помощью электрических импульсов для улучшения тонуса кожи и мышц. Процедура проводится с использованием специальных электродов, накладываемых на кожу. Продолжительность сеанса: 20-40 минут.
РФ/RF-лифтинг направлен на устранение эстетических несовершенств за счет радиочастотных импульсов. Проникая глубоко в кожу, излучение стимулирует фибробласты и активирует синтез коллагена и эластина, запускает обновление коллагенового каркаса, стимулирует метаболические процессы и липолиз, направленный на разрушение локальных жировых отложений.
Ультразвуковая кавитация по праву называется безоперационной липосакцией, так как помогает сократить толщину жировой прослойки и убрать целлюлит любой степени. При достаточной мощности, волны ультразвука вызывают в жировой ткани эффект кавитации с разрушением адипоцитов. Процедура помогает убрать локальные отложения жира в проблемных местах, быстро и безболезненно, не повреждая соседние ткани. Продолжительность: 26-60 минут.
Скетч Боди/Scetchbody - это инновационная методика аппаратного воздействия на тело, использующая уникальные манипулы со специальными вращающимися звездочками. Секрет эффективности заключается в особой конструкции манипул. Каждая звездочка оснащена 16 шипиками, а каждая манипула объединяет 12 таких звездочек. Звездочки расположены под специальным углом к коже, обеспечивая одновременно ударно-колебательное и волновое воздействие на каждый миллиметр тела. Продолжительность: 25-50 минут.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Основными противопоказаниями к проведению аппаратных косметологических процедур являются:
- Беременность и период лактации
- Онкологические заболевания в анамнезе или в настоящее время
- Активные воспалительные процессы в зоне воздействия
- Наличие кардиостимулятора или других электронных имплантов
- Сахарный диабет в стадии декомпенсации
- Кожные инфекции (герпес, грибковые поражения)
- Нарушения свертываемости крови
- Прием фотосенсибилизирующих препаратов
- Загар (естественный или искусственный) в зоне воздействия
- Психические расстройства, не позволяющие адекватно воспринимать информацию
- Возраст младше 18 лет без письменного согласия родителей/опекунов
РИСКИ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Я понимаю, что при проведении запланированных косметологических процедур существуют риски и возможные нежелательные последствия для моего здоровья. Я осознаю, что не исключена возможность возникновения следующих осложнений и побочных явлений:
Для всех процедур:
- Покраснение кожи в зоне воздействия (временное)
- Отек тканей
- Временное усиление чувствительности кожи
- Аллергические реакции на используемые средства
ЭМС/EMS терапия:
- Незначительный дискомфорт во время процедуры
- Мышечная болезненность после процедуры
Я проинформирован(а), что перечисленные выше состояния могут появиться в течение восстановительного периода и требуют консультации специалиста.
Я добровольно даю согласие на проведение необходимого по усмотрению специалиста:
- Консультации перед процедурой;
- Диагностических исследований (визуальный осмотр, фототест);
- Подготовки кожи к процедуре;
- Непосредственно аппаратных процедур согласно выбранной программе.
Мне понятна суть и характер указанных выше процедур. Я подтверждаю, что получил(а) ответы на все интересующие меня вопросы.
ОБЯЗАТЕЛЬСТВА КЛИЕНТА
Я обязуюсь предоставить достоверную информацию:
- О хронических заболеваниях:
________________________________________________________________________________
- О принимаемых лекарственных препаратах:
________________________________________________________________________________
- Об аллергических реакциях:
________________________________________________________________________________
- О ранее проведенных косметологических процедурах:
_______________________________________________________________________________
- О наличии беременности/лактации:
________________________________________________________________________________
Я обязуюсь:
- Соблюдать рекомендации специалиста до и после процедуры;
- При возникновении нежелательных реакций немедленно обратиться к проводившему процедуру специалисту;
- Не применять самостоятельные методы лечения без согласования со специалистом.
ОГРАНИЧЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Мне разъяснено, что:
- Результат процедуры зависит от индивидуальных особенностей организма;
- Не гарантируется полное достижение желаемого эстетического результата;
- Возможны случаи неполного совпадения ожидаемого результата с фактическим;
- Для достижения стойкого результата может потребоваться курс процедур.
Я понимаю, что:
- Курение, прием некоторых лекарств и определенные заболевания могут снизить эффективность процедур и повысить риск осложнений;
- Несоблюдение рекомендаций по уходу после процедуры может привести к нежелательным последствиям;
- Возникновение возможных осложнений и дискомфортных состояний не является следствием некачественно оказанной услуги, поскольку проведение манипуляций является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
Я понимаю, что:
- В случае выявления противопоказаний в процессе консультации или подготовки к процедуре, специалист вправе отменить проведение процедуры;
- Решение о необходимости повторных процедур принимается специалистом и может потребовать дополнительных материальных затрат;
- При самостоятельном проведении лечебных мероприятий, не назначенных и не рекомендованных специалистом, ответственность за наступление последствий я беру на себя.
Мне разъяснено:
- Что я имею право отказаться от процедуры в любой момент без объяснения причин;
- Что я могу запросить дополнительную информацию о процедуре в любое время;
- Что второй экземпляр данного согласия выдается мне на руки.
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Я подтверждаю, что:
- У меня была возможность обсудить моё состояние и предлагаемые процедуры;
- На все вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы;
- Мне было предоставлено достаточно времени для принятия решения;
- Настоящее информированное согласие является юридическим документом;
- Подписывая его, я подтверждаю надлежащее выполнение Мастерской ИП Федосовой О.Г. своей обязанности по информированию меня о сущности оказываемой услуги.
Я добровольно даю согласие на проведение следующих процедур:
☐ ЭМС/EMS терапия тело
☐ ЭМС/EMS терапия лицо
☐ РФ/RF лифтинг и кавитация
☐ Scetchbody/Cкетч Боди
Клиент:
Я прочитал(а) и понял(а) содержание данного документа, включая информацию о целях, методах, рисках и возможных последствиях проводимых процедур. Все мои вопросы были исчерпывающе разъяснены.
Подпись клиента: ___________________
ФИО (печатными буквами): ___________
Дата: «___» _______________ 20___ г.
Специалист:
Я подтверждаю, что предоставил(а) клиенту полную и достоверную информацию о предстоящих процедурах, разъяснил(а) все риски и противопоказания, ответил(а) на все вопросы клиента.
Подпись специалиста: ________________
ФИО (печатными буквами): ___________
Дата: «___» _______________ 20___ г.
ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУР
ЭМС/EMS терапия (электромиостимуляция)
Это неинвазивная процедура, направленная на стимуляцию мышц с помощью электрических импульсов для улучшения тонуса кожи и мышц. Процедура проводится с использованием специальных электродов, накладываемых на кожу. Продолжительность сеанса: 20-40 минут.
РФ/RF-лифтинг направлен на устранение эстетических несовершенств за счет радиочастотных импульсов. Проникая глубоко в кожу, излучение стимулирует фибробласты и активирует синтез коллагена и эластина, запускает обновление коллагенового каркаса, стимулирует метаболические процессы и липолиз, направленный на разрушение локальных жировых отложений.
Ультразвуковая кавитация по праву называется безоперационной липосакцией, так как помогает сократить толщину жировой прослойки и убрать целлюлит любой степени. При достаточной мощности, волны ультразвука вызывают в жировой ткани эффект кавитации с разрушением адипоцитов. Процедура помогает убрать локальные отложения жира в проблемных местах, быстро и безболезненно, не повреждая соседние ткани. Продолжительность: 26-60 минут.
Скетч Боди/Scetchbody - это инновационная методика аппаратного воздействия на тело, использующая уникальные манипулы со специальными вращающимися звездочками. Секрет эффективности заключается в особой конструкции манипул. Каждая звездочка оснащена 16 шипиками, а каждая манипула объединяет 12 таких звездочек. Звездочки расположены под специальным углом к коже, обеспечивая одновременно ударно-колебательное и волновое воздействие на каждый миллиметр тела. Продолжительность: 25-50 минут.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Основными противопоказаниями к проведению аппаратных косметологических процедур являются:
- Беременность и период лактации
- Онкологические заболевания в анамнезе или в настоящее время
- Активные воспалительные процессы в зоне воздействия
- Наличие кардиостимулятора или других электронных имплантов
- Сахарный диабет в стадии декомпенсации
- Кожные инфекции (герпес, грибковые поражения)
- Нарушения свертываемости крови
- Прием фотосенсибилизирующих препаратов
- Загар (естественный или искусственный) в зоне воздействия
- Психические расстройства, не позволяющие адекватно воспринимать информацию
- Возраст младше 18 лет без письменного согласия родителей/опекунов
РИСКИ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Я понимаю, что при проведении запланированных косметологических процедур существуют риски и возможные нежелательные последствия для моего здоровья. Я осознаю, что не исключена возможность возникновения следующих осложнений и побочных явлений:
Для всех процедур:
- Покраснение кожи в зоне воздействия (временное)
- Отек тканей
- Временное усиление чувствительности кожи
- Аллергические реакции на используемые средства
ЭМС/EMS терапия:
- Незначительный дискомфорт во время процедуры
- Мышечная болезненность после процедуры
Я проинформирован(а), что перечисленные выше состояния могут появиться в течение восстановительного периода и требуют консультации специалиста.
Я добровольно даю согласие на проведение необходимого по усмотрению специалиста:
- Консультации перед процедурой;
- Диагностических исследований (визуальный осмотр, фототест);
- Подготовки кожи к процедуре;
- Непосредственно аппаратных процедур согласно выбранной программе.
Мне понятна суть и характер указанных выше процедур. Я подтверждаю, что получил(а) ответы на все интересующие меня вопросы.
ОБЯЗАТЕЛЬСТВА КЛИЕНТА
Я обязуюсь предоставить достоверную информацию:
- О хронических заболеваниях:
________________________________________________________________________________
- О принимаемых лекарственных препаратах:
________________________________________________________________________________
- Об аллергических реакциях:
________________________________________________________________________________
- О ранее проведенных косметологических процедурах:
_______________________________________________________________________________
- О наличии беременности/лактации:
________________________________________________________________________________
Я обязуюсь:
- Соблюдать рекомендации специалиста до и после процедуры;
- При возникновении нежелательных реакций немедленно обратиться к проводившему процедуру специалисту;
- Не применять самостоятельные методы лечения без согласования со специалистом.
ОГРАНИЧЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Мне разъяснено, что:
- Результат процедуры зависит от индивидуальных особенностей организма;
- Не гарантируется полное достижение желаемого эстетического результата;
- Возможны случаи неполного совпадения ожидаемого результата с фактическим;
- Для достижения стойкого результата может потребоваться курс процедур.
Я понимаю, что:
- Курение, прием некоторых лекарств и определенные заболевания могут снизить эффективность процедур и повысить риск осложнений;
- Несоблюдение рекомендаций по уходу после процедуры может привести к нежелательным последствиям;
- Возникновение возможных осложнений и дискомфортных состояний не является следствием некачественно оказанной услуги, поскольку проведение манипуляций является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
Я понимаю, что:
- В случае выявления противопоказаний в процессе консультации или подготовки к процедуре, специалист вправе отменить проведение процедуры;
- Решение о необходимости повторных процедур принимается специалистом и может потребовать дополнительных материальных затрат;
- При самостоятельном проведении лечебных мероприятий, не назначенных и не рекомендованных специалистом, ответственность за наступление последствий я беру на себя.
Мне разъяснено:
- Что я имею право отказаться от процедуры в любой момент без объяснения причин;
- Что я могу запросить дополнительную информацию о процедуре в любое время;
- Что второй экземпляр данного согласия выдается мне на руки.
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Я подтверждаю, что:
- У меня была возможность обсудить моё состояние и предлагаемые процедуры;
- На все вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы;
- Мне было предоставлено достаточно времени для принятия решения;
- Настоящее информированное согласие является юридическим документом;
- Подписывая его, я подтверждаю надлежащее выполнение Мастерской ИП Федосовой О.Г. своей обязанности по информированию меня о сущности оказываемой услуги.
Я добровольно даю согласие на проведение следующих процедур:
☐ ЭМС/EMS терапия тело
☐ ЭМС/EMS терапия лицо
☐ РФ/RF лифтинг и кавитация
☐ Scetchbody/Cкетч Боди
Клиент:
Я прочитал(а) и понял(а) содержание данного документа, включая информацию о целях, методах, рисках и возможных последствиях проводимых процедур. Все мои вопросы были исчерпывающе разъяснены.
Подпись клиента: ___________________
ФИО (печатными буквами): ___________
Дата: «___» _______________ 20___ г.
Специалист:
Я подтверждаю, что предоставил(а) клиенту полную и достоверную информацию о предстоящих процедурах, разъяснил(а) все риски и противопоказания, ответил(а) на все вопросы клиента.
Подпись специалиста: ________________
ФИО (печатными буквами): ___________
Дата: «___» _______________ 20___ г.