Информированное согласие на проведение эстетической коррекции волосяного покрова
Я (ФИО), даю свое согласие на проведение эстетической коррекции волосяного покрова с помощью диодного лазерного излучения.
Я добровольно даю свое согласие на проведение опроса- сбора анамнеза, в том числе выявления жалоб, и мотиваций к проведению данной услуги, визуального осмотра и пальпации.
Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере услуги и технике безопасности во время ее проведения:
Для получения стойкого (ожидаемого) результата необходимо пройти курс эстетической коррекции волосяного покрова от 10 с интервалом в 6 недель.
Желаемый результат может быть не достигнут - если волос лишен пигмента
(седой или альбиносный), при наличии в зоне эпиляции определенного цвета волоса - рыжего и золотистого блонда.
Лазерное излучение способно вызвать повреждение роговицы глаз, поэтому во время оказания услуги следует надевать специальные защитные очки.
Во избежание создания пожарной ситуации, на время оказания услуги снимаются все украшения, очки, одежда с отсвечивающими деталями, ремни.
Не рекомендуется использование телефона и электроники.
Я ознакомлен(а) с правилами подготовки к услуге (памятка вручена):
Длина волос в зоне обработки на момент оказания не более 0,5 мм. Волос убрать накануне - за 1 день ДО, с помощью лезвия или в день записи с помощью триммера.
НЕ наносить косметические средства на обрабатываемую зону в день оказания услуги: крема, масла, декоративную косметику, скраб, гель для душа, дезодорант, обезболивающие гели и крема.
НЕ наносить обезболивающие крема, процедура комфортная и безболезненная.
За сутки исключить прием острой пищи, алкоголя (красное вино), БАДов, лекарственных трав – настоек и чая, соков и смузи красного, оранжевого и желтого цвета.
При единовременном употреблении лекарственных препаратов, уточнить их срок выведения из организма (инструкция к лекарственному препарату).
Ограничить посещения солярия и прямого воздействия солнечных лучей за 7 дней до записи на услугу.
Исключить попадание кислото- и спиртосодержащих косметических средств за сутки до оказания услуги.
За 30 дней до начала оказания услуг удаляйте волосы только при помощи бритвы или крема-депилятора (не пользуйтесь пинцетами, электродепиляторами, не применяйте биодепиляцию).
Информирован(а) об уходе после оказания услуги (памятка вручена):
В первые 1-3 дня использовать только лечебные препараты:
водный раствор Хлоргексид, Крем «Бепантен» или «Д-Пантенол».
Наносить их только на обработанные участки.
Исключить попадание кислото- и спиртосодержащих косметических средств
на сутки после оказания услуги (дезодоранты, лосьоны и т.п.).
В течение 3 дней после оказания услуг исключить: горячие ванны, сауны, бани, обертывания, усиленные занятия спортом.
Посещать солярий или загорать не ранее, чем через 7 дней после оказания услуги.
Ограничить другие физиотерапевтические процедуры в течение 3 -7 дней: рентген, флюорография, химиотерапия, радиотерапия.
В промежутках между сеансами: удалять волос только при помощи бритвы, крема депилятора или стрижки триммером, не пользоваться пинцетами, электродепиляторами, не применять биодепиляцию.
Использовать SPF крем на открытых эпилируемых участках.
Предупрежден(а) о побочных эффектах услуги:
Извещен(а) о противопоказаниях:
Я подробно проинформировал(а) специалиста об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ, о заболеваниях и травмах, которые были у меня в течение жизни, хронической сопутствующей патологии.
Специалист также проинформировал меня о том, что в зависимости от показаний, необходимо пройти курс услуги по эстетической коррекции волосяного покрова для достижения желаемого результата.
Я обязуюсь соблюдать и выполнять все рекомендации моего специалиста, как до, так и после оказания услуг. У меня была возможность задать все интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
Я подтверждаю, что данные мной ответы правильны и я не скрыл/скрыла информацию, которая может быть существенна для оказания услуги.
Я даю согласие на оказание услуги по эстетической коррекции волосяного покрова.
Подпись клиента
Подпись специалиста
Я (ФИО), даю свое согласие на проведение эстетической коррекции волосяного покрова с помощью диодного лазерного излучения.
Я добровольно даю свое согласие на проведение опроса- сбора анамнеза, в том числе выявления жалоб, и мотиваций к проведению данной услуги, визуального осмотра и пальпации.
Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере услуги и технике безопасности во время ее проведения:
Для получения стойкого (ожидаемого) результата необходимо пройти курс эстетической коррекции волосяного покрова от 10 с интервалом в 6 недель.
Желаемый результат может быть не достигнут - если волос лишен пигмента
(седой или альбиносный), при наличии в зоне эпиляции определенного цвета волоса - рыжего и золотистого блонда.
Лазерное излучение способно вызвать повреждение роговицы глаз, поэтому во время оказания услуги следует надевать специальные защитные очки.
Во избежание создания пожарной ситуации, на время оказания услуги снимаются все украшения, очки, одежда с отсвечивающими деталями, ремни.
Не рекомендуется использование телефона и электроники.
Я ознакомлен(а) с правилами подготовки к услуге (памятка вручена):
Длина волос в зоне обработки на момент оказания не более 0,5 мм. Волос убрать накануне - за 1 день ДО, с помощью лезвия или в день записи с помощью триммера.
НЕ наносить косметические средства на обрабатываемую зону в день оказания услуги: крема, масла, декоративную косметику, скраб, гель для душа, дезодорант, обезболивающие гели и крема.
НЕ наносить обезболивающие крема, процедура комфортная и безболезненная.
За сутки исключить прием острой пищи, алкоголя (красное вино), БАДов, лекарственных трав – настоек и чая, соков и смузи красного, оранжевого и желтого цвета.
При единовременном употреблении лекарственных препаратов, уточнить их срок выведения из организма (инструкция к лекарственному препарату).
Ограничить посещения солярия и прямого воздействия солнечных лучей за 7 дней до записи на услугу.
Исключить попадание кислото- и спиртосодержащих косметических средств за сутки до оказания услуги.
За 30 дней до начала оказания услуг удаляйте волосы только при помощи бритвы или крема-депилятора (не пользуйтесь пинцетами, электродепиляторами, не применяйте биодепиляцию).
Информирован(а) об уходе после оказания услуги (памятка вручена):
В первые 1-3 дня использовать только лечебные препараты:
водный раствор Хлоргексид, Крем «Бепантен» или «Д-Пантенол».
Наносить их только на обработанные участки.
Исключить попадание кислото- и спиртосодержащих косметических средств
на сутки после оказания услуги (дезодоранты, лосьоны и т.п.).
В течение 3 дней после оказания услуг исключить: горячие ванны, сауны, бани, обертывания, усиленные занятия спортом.
Посещать солярий или загорать не ранее, чем через 7 дней после оказания услуги.
Ограничить другие физиотерапевтические процедуры в течение 3 -7 дней: рентген, флюорография, химиотерапия, радиотерапия.
В промежутках между сеансами: удалять волос только при помощи бритвы, крема депилятора или стрижки триммером, не пользоваться пинцетами, электродепиляторами, не применять биодепиляцию.
Использовать SPF крем на открытых эпилируемых участках.
Предупрежден(а) о побочных эффектах услуги:
- Временное покраснение или небольшой ожог (похожий на солнечный) могут длиться от нескольких часов до 3 дней.
- Возможное изменение пигментации кожи, сохраняющееся от 1 до 6 месяцев, в том числе: гипопигментация (обесцвечивание кожи) или гиперпигментация (потемнение кожи).
- Обострение хронических заболеваний.
- Появление головной боли или головокружения при вегетососудистой дистонии.
- Психологический дискомфорт при системных заболеваниях соединительных тканей.
Извещен(а) о противопоказаниях:
- Беременность, ранний послеродовой период или период лактации;
- Критические дни;
- Возраст до 18 лет;
- Эпилепсия;
- Онкология: сопутствующая онкология - рак кожи в анамнезе, диспластичный невус в зоне предполагаемого воздействия;
- Дети до 18 лет и взрослые после 60 лет;
- Атрофия кожи различного генеза;
- Прием перорального изотретиноина (системных ГКС) в течение последних 6 месяцев;
- Топические ретиноиды в течение 2 недель;
- Сердечно –сосудистые патологии: тяжёлые формы варикозной болезни, хроническая артериальная недостаточность, тромбофлебит, церебральный склероз, сопровождающемся серьезными нарушениями мозгового кровотока;
- Декомпенсированный сахарный диабет;
- Неспецифический воспалительный в стадии обострения процесс (КПЛ, СЗСТ и пр.);
- Активный инфекционный процесс (бактериальной, вирусной или грибковой природы), в том числе обострение простого герпеса;
- Нарушение целостности кожных покровов в зонах пигментных и родимых пятен, папиллом и пр.;
- Склонность к образованию келоидных рубцов или поствоспалительной пигментации;
- Татуировки и камуфляжный татуаж в зоне воздействия;
- Иммунодефицитные состояния (в т.ч. прием иммуносупрессивных препаратов, ЛТ, ХТ);
- Туберкулез;
- Аутоиммунные заболевания (витилиго,псориаз,розацея);
- Системные причины (декомпенсированные хронические соматические заболевания, системные инфекционные процессы);
- Заболевания, обусловленные нарушением свертывания крови и кроветворения (анемия, кровотечения, измененный состав крови);
- Применение косметики, лекарств, биологических добавок, способных повлиять на фоточувствительность.
Я подробно проинформировал(а) специалиста об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ, о заболеваниях и травмах, которые были у меня в течение жизни, хронической сопутствующей патологии.
Специалист также проинформировал меня о том, что в зависимости от показаний, необходимо пройти курс услуги по эстетической коррекции волосяного покрова для достижения желаемого результата.
Я обязуюсь соблюдать и выполнять все рекомендации моего специалиста, как до, так и после оказания услуг. У меня была возможность задать все интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
Я подтверждаю, что данные мной ответы правильны и я не скрыл/скрыла информацию, которая может быть существенна для оказания услуги.
Я даю согласие на оказание услуги по эстетической коррекции волосяного покрова.
Подпись клиента
Подпись специалиста
- Дата « » 20 г.